Nama sesuai KTP. 16 Digit Nomor KTP. Tempat lahir. Tanggal lahir. Jenis kelamin. Agama. - Islam Kristen Katolik Kristen Protestan Hindu Bundha Konghucu Pendidikan Terakhir. - SD/Setara SMP/Setara SMA/Setara D1 D2 D3 S1 S2 S3 Pekerjaan. - Siswa Mahasiswa Karyawan Swasta Pegawai Negri Wiraswasta Wirausaha Pengusaha Purnawirawan Alamat lengkap. No HP / Telp. Email yang aktif.

---

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi Anggota PARTAI NasDem dan tidak merangkap anggota/pengurus partai politik lain

Ringkasan

Nama Lengkap
No KTP
Jenis Kelamin
TTL
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
HP/Telp
Email